For å sikre at barnet er sunt og graviditeten går normalt, er det ikke nok med en enkel ultralyd. Hver kvinnes lege foreskriver en dopplerografisk studie, hvorav indikatorer vil påvirke behandlingen av svangerskapet. Dopplerometri for gravide: hva er det, i hvilke tilfeller er denne analysen foreskrevet og hva kan man finne ut med hjelpen?
Hva er fosterdoplerometri?
En av de mest up-to-date analysene er føtal doplerometri. Dopplerometri under graviditet er inkludert i den obligatoriske studien ved andre og tredje screening og før fødsel. Dopplerometri under graviditet gjør det mulig å nøyaktig bestemme tilstanden til karene i livmor, placenta, navlestreng og foster, og i tillegg se bevegelsen av blod i karene, dens hastighet og egenskaper. Doppler sonografi utføres i en periode på 21 uker med graviditet og senere, siden det er på dette tidspunktet, kan du få de mest pålitelige resultatene.
Doppler-forskning er basert på Doppler-effekten. Enheten som testen utføres til, måler refleksjonen av ultralydbølger fra blodpartikler som beveger seg gjennom livmor, navlestreng og foster, og måler hastigheten og volumet av føtal og plasentalt blodstrøm i karene. Dopplerometri i svangerskapet adskiller seg fra ultralyd ved at en enkel ultralydsundersøkelse viser tilstanden til vevet i en statisk tilstand, og doppleren i bevegelse. De fleste moderne enheter for ultralyd er utstyrt med et Doppler-system og kan estimere blodstrømningshastigheten i arteriene, og derfor blir disse studiene ofte kombinert. Hva er doplerometrien til fosteret:
- Det viser blodstrømningshastigheten i karene av fosteret og navlestreng og livmorarterier av kvinnen. Basert på disse dataene gjør legen en konklusjon om helsetilstanden til moren og babyen;
- Doppler sonografi viser mest nøyaktig fostrets stilling i livmoren og stillingen av navlestrengen, inkludert innfesting eller klemming av navlestreng og hypoksi hos fosteret;
- Blodstrømmen avhenger ofte av arbeidet i hele kardiovaskulærsystemet hos fosteret, og derfor kan vi vurdere hvordan barnets hjerte slår og om det er et brudd på utviklingen.
Vanligvis utføres en Doppler-studie to ganger, i en periode på 20-22 og 30-35 uker som en del av henholdsvis den andre og tredje screening. Men hvis det er indikasjoner på denne testen, utføres det tidligere, for ekstra diagnostikk, og til og med under fødsel. Indikasjoner for å utføre en dopler:
- Kroniske sykdommer, inkludert diabetes mellitus, nyresvikt, lidelser i hjerte-kar-systemet, autoimmune sykdommer. Legene blir gjenforsikret selv om moren har hatt en mild sykdom, for eksempel en forkjølelse;
- Toksisose, som ikke stopper selv i senere perioder;
- Abort av tidligere graviditeter eller fødsel av syke barn;
- Røyking, alkohol eller narkotikabruk under graviditet;
- Mistenker at fosteret har en utviklingsforstyrrelse;
- Flere graviditet;
- Feil plassering av placenta, plasentabbrudd, for tidlig aldring av moderkrekken, nedsatt blodtrykk i blodet;
- Mangel på fosterbevegelse, eller tvert imot, for lenge og aktive bevegelser. Både det, og en annen vitner til begynnelsen hypoksi eller klemming av navlestrengen.
Doppler-studien er utnevnt av legen, og hvis det er andre årsaker og uønskede symptomer, noen ganger flere ganger over hele perioden av barnets graviditet. Studien ved Doppler-metoden tillater i de tidlige stadier å identifisere en rekke lidelser og patologier og overvåke utviklingen av fosteret i dynamikken til fødselen. Dopplerometri er helt trygg for både mor og baby, da ultralydet som brukes til testen, ikke påvirker vev og væske.
Det finnes ingen kontraindikasjoner for dopplerometri. Men siden studiet tar litt tid, utføres det ikke i tilfeller som tilsynelatende krever kirurgisk inngrep.
Hvordan dopplerografisk forskning?
For å gjennomføre en Doppler-studie er det ikke nødvendig med spesiell forberedelse. Det eneste som kvinner blir bedt om å avstå fra, er røyking, siden når kroppen mottar nikotin, trekker fartøyene seg og bildet er uskarpt. Før testen, er den forventede moren til den fremtidige moren ikke anbefalt å røyke i flere timer.
Under diagnostikk blir en glatt gel på mors mage, noe som forbedrer sensorens gliding over huden, og testresultatene vises på skjermen. Det er to typer Doppler:
- Duplex Doppler-undersøkelse, resultatene av disse vises på monokrommonitoren. I en dupleksstudie sendes ultralydssignaler av enheten flere ganger. Når et reflektert signal mottas, viser enheten resultatet på skjermen og sender ut en annen stråle med ultralydbølger;
- Triplex Doppler-forskning anses å være mer perfekt og indikativ, siden indikatorene vises på skjermen i form av et fargeskema. Med andre ord, den arterielle og venøse blodstrømmen i livmorarteriene og venene og karene på fosteret på skjermen vil bli malt i henholdsvis rød og blå, noe som betyr at legen får et klarere bilde.
En total Doppler-studie vil ta 30-40 minutter, men hvis det ikke finnes noen patologier, er blodstrømmen normal, arteriene og venene i uterus og foster er plassert riktig, og moderkroppen blir normalt forsynt med blod, da legen kan frigjøre pasienten tidligere. Hvis bildet er uskarpt, kan en gjentatt Doppler-studie planlegges om noen dager.
Doppler ukentlig rate
Det er viktig for en lege ikke bare å gjennomføre en korrekt Doppler-studie av livmorarteriene, navlestrengsårene og føtalhjernen, men også å dechiffrere og korrekt lese resultatene. Forklar til kvinnen hva Doppler er, og resultatene av analysen skal være legen som fører graviditeten. Hovedparametrene som tas i betraktning under testen, registreres i en tabell.
Dataene som er oppnådd etter testen, tillater legen å bedømme kvaliteten på blodstrømmen av føtal-placenta i hvert fartøy i fosteret, livmor og navlestreng, som undersøkes under dopplerometri. Vanligvis regnes alle dataene som enheten mottar automatisk, og derfor er sannsynligheten for feil under diagnosen ekstremt liten.
Antallet av føtal blod i blodet i livmorarterien under Doppler-bildebehandling bør være som følger:
Det er like viktig å diagnostisere tilstanden til navlestrengen. Norms doppler:
Hvis Doppler-studien bestemmer at alle indikatorene er normale, vil legen vite at det ikke er uregelmessigheter i utviklingen av barnet og under graviditeten. Hvis indikatorene går utover normens grense, blir det vanligvis utført en ekstra Doppler-studie, ifølge resultatene av hvilke en spesifikk terapi er foreskrevet, og i senere stadier begynner fødselsprosessen.
Kvinner som ikke vet hva Doppler er, er ofte redd for denne testen, fordi de tror at Doppler kun er foreskrevet når det er en utviklingsforstyrrelse, en fare for barnets liv. Men en doktorgradsstudium er faktisk en vanlig prosedyre som alle fremtidige mødre passerer. Tidlig doplerometri vil vurdere helsetilstanden til en gravid kvinne og hennes barn og ta tiltak på forhånd dersom noe går galt.
Dopplerometri under graviditet - hva det er, tolkning av føtal ultralyd, indikatorer, livmorhalsens kar, livmorarterier. Ukentlig bord
Ultralyd innen obstetri gir det mest nøyaktige og informative bildet av tilstedeværelsen eller fraværet av patologier i fosteret, om egenskapene til utviklingen av kroppen.
En type ultralyd er doplerometri. Under graviditeten spiller denne undersøkelsen en viktig rolle, takket være ham, kan legen bestemme intensiteten av blodtilførselen til barnets blodkar og forhindre utvikling av oksygen sult.
Funksjoner av metoden
Dopplerometri i svangerskapet er en av de funksjonelle ultralyddiagnostikkene, som undersøker naturen og intensiteten av uteroplacental og fosterblodstrøm.
Sensorens essens er å fikse endringen i frekvensen til ultralydbølgen, som oppstår mot bakgrunnen av ujevn blodgass i karene. Dataene reflekteres i form av buede linjer som karakteriserer intensiteten og hastigheten til blodstrømmen. Doppler undersøker arterien, blodkarene, navlestrengårene, livmorarteriene, aorta og føtal hjernen arterier.
Hvorfor er det nødvendig med dopplerometri
Under graviditeten utføres dopplerometri på nesten alle kvinner. Det er en bestemt periode når det er fornuftig å gjøre det. Normal blodstrøm fra moderen gjennom moderkaken til fosteret er nøkkelen til den fulle utviklingen og fødselen til en sunn baby, og sikrer også den gravide kvinnens velvære.
Dopplerometri er i stand til å oppdage feil og endringer i blodsirkulasjonen i tide, samt bestemme det nøyaktige området der blodtilførselen er vanskelig.
Dopplerometri er nødvendig for:
- graviditet bevaring;
- hindre for tidlig levering
- forhindre hypoksi
- normal fosterutvikling av barnet;
- bevaring av mors helse og forebygging av preeklampsi.
Forstyrrelser i blodet kan forekomme i begynnelsen av svangerskapet, når det befruktede egget er festet til livmorveggen. Ved feil implantasjon blir utviklingen av blodkar forsinket, noe som forårsaker en funksjonsfeil i uteroplacental sirkulasjon. Hvis dette skjer, er det høy sannsynlighet for abort i et tidlig stadium av graviditet.
Også, graviditeten kan fortsette, men på grunn av de først utviklede fartøyene, kan barnet oppleve mangel på næringsstoffer og oksygen.
Den svekkede dannelsen av plasentale og uterine arterier skaper en trussel mot helsen, livet til moren og hennes ufødte barn. Kvinnen har ikke riktig tilpasning til graviditet, og det er fare for å utvikle en svært alvorlig tilstand - gestose.
datoer
Dopplerometri under graviditet er en diagnose som utføres på bestemte tidspunkter. Det eneste unntaket er behovet for ytterligere diagnostikk.
Dopplerometri anbefales ved 18-20 og 32-34 uker med graviditet
Dopplerometri gjør i tide: 18-21 uke og 32-34 uker. Før graviditetens 18 uke, gir det ingen mening å doppler, siden plasentalske karene ennå ikke er helt dannet.
I mange kvinner (ca. 30% av tilfellene) fullfører livmorskarriere utviklingen først klokken 22 eller til og med ved 25 uker. Derfor, i tilfelle en engangs brudd på blodtilførselen, bør prosedyren gjentas. Ofte normaliseres blodsirkulasjonen naturlig mellom 22 og 25 uker, og det kreves ingen medisinsk behandling.
Med betydelige endringer i blodstrømmen og identifikasjon av patologier hos en gravid kvinne, er en komplett behandling foreskrevet, og spesiell medisinsk kontroll er etablert over den. I dette tilfellet utføres doplerometri hver måned eller en halv måned.
Doppler ultralyd undersøker intensiteten av blodstrømmen, bestemmer barnets stilling, tilstanden til hans arterier og hjerte, tilstedeværelsen eller fraværet av oksygenmangel, sammenblanding med navlestrengen.
Indikasjoner for Doppler
Dopplerometri under graviditet er en anbefalt undersøkelse for alle gravide kvinner. Normalt utføres det 2 ganger under barnebarnet. Ytterligere studier er kun foreskrevet av en lege.
Indikasjoner for studier:
- alder mindre enn 21 år eller mer enn 34 år;
- dårlig ytelse av vannmiljøet;
- flere graviditet;
- Menneske urinveis sykdommer;
- navlestrengen ligger nær barnets nakke eller er viklet rundt den;
- i tilfelle en tidligere patologisk graviditet og fødsel;
- negativ Rh-faktor for den gravide kvinnen;
- tilstedeværelsen av Rh-antistoffer i blodet;
- føtal vekstretarderingssyndrom;
- akselerert aldring av moderkaken;
- dårlige CTG-resultater;
- diabetes;
- hypertensjon;
- utilfredsstillende kardiotokografi resultater;
- mistenkte abnormiteter i utviklingen av barnets indre organer;
- skader i svangerskapet
- forsinkelse i arbeidskraft;
- mellitus.
Doppler sikkerhet
Hittil er det ingen konsensus om eksperter om fullstendig sikkerhet for Doppler-undersøkelse under graviditet. Han regnes som en relativt trygg prosedyre for mor og barn.
Skaden fra ultralyd i andre halvdel av graviditeten er nesten null.
Hvis vi estimerer prosentandelen av skade og nytte av studien, så er det mye mer fordel i Doppler. Og med noen patologier er denne diagnosen avgjørende.
Hva er forskjellig fra ultralyd
Ultralyd uten dopplerometri undersøker bare vev i statikk uten å kunne vurdere tilstanden, intensiteten av blodstrømmen, størrelsen på blodkar og blodtrykket. Dopplerforskning vurderer bare det dynamiske miljøet i kroppen.
Hvordan utføres denne prosedyren?
Doppler måling under graviditet er en prosedyre som ikke krever spesiell forberedelse. Det er ikke nødvendig å følge en diett eller fylle blæren før undersøkelsen. Den eneste anbefalingen er å avstå fra å spise og røyke 2 timer før prosedyren. Også, bare i tilfelle, må du ta en bleie med deg.
Hovedstadiet:
- Det er nødvendig å ta en komfortabel posisjon (på baksiden eller siden).
- Fri fra klærområdet i kroppen fra puben til brystet.
- Under studien er det tilrådelig ikke å bevege seg og ikke å snakke.
- En gel påføres på underlivet for å lette bevegelsen av ultralydsenheten.
- Gjennom sensoren på skjermen mottar data på blodstrømmen gjennom karene.
- Data vises i svart / hvitt eller som et fargebilde.
- Spesialisten analyserer informasjonen som mottas og forbereder pasienten.
- medisinsk protokoll med undersøkelsesresultater og anbefalinger.
Doppler typer
Dopplerometri er av to typer - duplex og triplex. Dupleks Doppler anses mindre informativ. Resultatene blir reflektert på skjermen monokrom, ultralydsignaler sendes flere ganger. Når et signal kommer, vises det på skjermen, og neste signal fra ultralydbølgene sendes etter det.
Triplex Doppler mer informativ og nøyaktig. Den viser informasjonen mottatt i form av et fargeskjema. Venøs og arteriell blodstrøm er avbildet på skjermen i blå og røde nyanser, noe som gir et mer informativt og nøyaktig bilde.
Prosedyren varer vanligvis ikke mer enn en halv time. Hvis data om tilstanden til blodstrømmen er vanskelig å oppnå, kan diagnosen bli omfordelt.
Tolkning av resultater
Når Doppler anslår 3 indikatorer:
- Uteroplacental blodstrøm. Anslått blodstrøm i livmorarteriene. Disse indikatorene gjenspeiler tilstanden til morkaken og hvordan den utfører sine funksjoner. Hvis denne blodstrømmen feiler, kan kvinnens preeklampsi utvikle seg og barnets helsetilstand forverres.
- Foster placenta blodstrøm. Dens hastighet og permeabilitet informerer om fosteret mottar nok næringsstoffer og oksygen. Når blodtilførselen er vanskelig, kan det være mangel på næringsstoffer og oksygen, som er avgjørende for fosteret. Brudd på denne blodstrømmen bidrar til syndromet med forsinket utvikling av barnet og hypoksi.
- Fosterblodstrøm. Dette innebærer blodtilførsel gjennom karoten, midterkephalisk arterie, samt aortasirkulasjon.
Brukte indikatorer:
- motstandsindeks (RI);
- systolisk-diastolisk forhold (SD = CD);
- krusningsindeks (PI).
Formel for RI:
- RI = (C - D) / C., hvor C er maksimal blodstrømningshastighet i systol og D i diastol.
Pulsasjonsindeks Formel: - PI = (C-D) / M. M er gjennomsnittlig blodstrømshastighet.
Tabeller med normer og indikatorer
RI normer (livmorarterien):
Normer LMS (navlestifter):
RI normer (navlestifter):
Normer LMS (aorta):
I livmorarterien er normalverdien av LMS 2, PI - 04-0.65.
Det er svært viktig å overvåke indikatorene for Doppler i andre halvdel av svangerskapet.
I løpet av denne perioden kan avvik fra normen tyde på alvorlige patologier som krever umiddelbar behandling.
Beskrivelse av blodstrømssykdommer og deres behandling
Avvik fra de relative normative verdiene for blodstrømmer indikerer et visst stadium av brudd på IPC og CPD.
Det er 3 stadier av sirkulasjonsforstyrrelser:
- I første fase kan det være to typer avvik: 1) AUC er brutt, men IPC forblir; 2) IPC er brutt, men CPD er beholdt.
På dette stadiet er det ganske mulig å bære barnet opp til den foreskrevne perioden og fødes naturlig, dersom situasjonen ikke forverres ytterligere, og hvis hjertefrekvensen er normal i henhold til resultatene av kardiotokografi.
- I 2. trinn er det baner i blodtilførselen i navlestreng og livmorarterier. Fase 2 krever konstant medisinsk overvåking av den gravide kvinnen, vanlig passasje av Doppler og kardiotokografi. En gravid kvinne er også plassert på et sykehus og en spesiell behandling foreskrives for å forebygge eller behandle fostrets vekstretthet og hypoksi.
- Fase 3 snakker om kritiske indikatorer i CPD og BMD, blodtilførselen er praktisk talt fraværende, hastigheten når null, og til og med en revers blodstrøm kan observeres.
På stadium 3 anbefales akutt kirurgisk tilførsel dersom svangerskapet er mer enn 30 uker. Hvis begrepet er mindre, er intensiv terapi foreskrevet i kombinasjon med CTG og ultralyd for å forlenge graviditeten i opptil 30 uker.
Bestemmelse av føtal hypoksi
Fosterhypoksi er et intrauterint syndrom hvor endringer forekommer i utviklingen av føtalvev og organer, samt en rask forverring av tilstanden til allerede dannede organer og kroppssystemer av et barn på grunn av oksygen sult.
Årsakene til hypoksi er mange, blant de vanligste:
- bruk av nikotin, narkotika, alkohol;
- kardiovaskulære sykdommer;
- anemi,
- luftveispatologi;
- nyresykdom;
- smittsomme sykdommer;
- sterk toksisose;
- diabetes;
- flere graviditet;
- ledningsforstyrrelser;
- PPK overtredelse.
For å diagnostisere oksygen sult, er det flere studier: ultralyd, Doppler, kardiotokografi.
Hypoksi kan være akutt og kronisk, samt ha 3 nivåer av utvikling:
- 1 grad. Avvik i blodtilførselen observeres, men kompenseres fortsatt av endringer i motstanden til fartøyene i barnets arterier. Behandling på dette stadiet er obligatorisk.
Med riktig tilnærming er det mulig å forandre situasjonen til det bedre, utvide graviditeten til den nødvendige perioden og gi et barn naturlig fødsel. I mangel av terapi i en kort periode blir 1. trinnet mer alvorlig.
- 2. grad. Blodstrømmen til fosteret er betydelig hemmet. Barnets tilstand forverres dramatisk, innkommende næringsstoffer og oksygen er betydelig utilstrekkelig.
- 3. grad. Barnets kritiske tilstand, hjertets arbeid er forstyrret, føtal sirkulasjon er svært dårlig eller praktisk fraværende, det er en alvorlig form for hypoksi. Det er en alvorlig risiko for barnets død (opptil 40%). Barnets frelse avhenger av varigheten av graviditeten og rettidig keisersnitt.
Hva skal jeg gjøre når patologi oppdages
Dopplerometri under graviditet er tildelt alle forventede mødre. Dette er en viktig undersøkelse som bidrar til å forebygge alvorlige patologier i moder-placenta-fosterstrukturen. Hypoksi, som truer fostrasyndromets helse og liv, diagnostiseres, oftest ved hjelp av Doppler. Når det oppdages selv dårlig oksygen sult, er behandlingen ekstremt nødvendig.
Først av alt, når du diagnostiserer hypoksi, blir en gravid kvinne innlagt på pasienten. Legene retter terapien for å normalisere blodkilden i blodet og endre moderens sykdommer som bidrar til komplikasjonen av hypoksi.
Prescribe medisiner for å redusere uterusens tone og redusere intravaskulær koagulabilitet. Tilordne oksygenbehandling. En gravid kvinne trenger fullstendig fysisk og moralsk fred.
Ved kronisk oksygen sult av gravide, er antihypoksiske legemidler foreskrevet; forberedelser for dypere tilførsel av celler med oksygen; legemidler som forbedrer stoffskiftet; neurobeskyttende midler. I tilfelle av å forbedre tilstanden av hypoksi, anbefales gravide kvinner vann- og respiratorisk gymnastikk, UFO-terapi.
Hvis oksygen sulten opprettholdes eller forverres (hvis svangerskapet er 28 uker eller mer), foreskrives en akutt levering i form av keisersnitt. Under fødsel kan akutt hypoksi oppstå, i hvilket tilfelle en nødopplæringsbehandling gis til barnet.
Tidlig og riktig oksygen sult terapi, overholdelse av medisinske anbefalinger, forhindrer komplikasjoner forårsaket av hypoksi og gir et sunt, sterkt barn. Alle barn som overlevde tilstanden av hypoksi, observeres i en viss tid hos nevrolog. I noen tilfeller må du også besøke en taleperson og en psykolog.
Blant de alvorlige konsekvensene av hypoksi er:
- ulike lesjoner i sentralnervesystemet;
- kramper;
- hevelse i hjernen;
- hypertensjon av lungene;
- sykdommer i hjertet og blodkarene;
- nyresvikt
- brudd på mage-tarmkanalen;
- immunforsvar;
- hemorragisk diatese;
- asfyksi av spedbarnet.
Forebygging av hypoksi bør begynne med forberedelse av graviditet, nemlig avvisning av dårlige vaner, behandling av eksisterende ekstragenitale patologier, sykdommer i kjønnsorganene, karsykdommer.
Hvor gjør dopplerometri og hvor mye koster det
Doppler studie kan gjøres på en privat eller offentlig klinikk. Den vesentlige forskjellen er at når du går til en statlig institusjon, er det lite sannsynlig at du vil kunne velge en spesialist og utstyr, som ikke kan sies om private klinikker.
Før du velger et privat sykehus, er det mulig og til og med nødvendig å finne ut hvilke spesialister det fungerer, hvilken arbeidserfaring og erfaring de har, lese anmeldelser om leger på bevist Internett-ressurser. Det er mulig å finne ut informasjon om kvaliteten på arbeidet til leger fra venner som allerede har blitt undersøkt.
Det er verdt å være oppmerksom på utstyret som brukes, dets tilstand, produsent, merkevare. Du kan også lese spesifikasjonene til enheten, som er enkle å finne på Internett på spesialiserte nettsteder.
Noen pasienter legger særlig vekt på atmosfæren og atmosfæren i spesialisert senter, til nivået på kundeservice, til utseendet til det medisinske personalet. Selv om disse kriteriene ikke er nøkkelen til valget av plasseringen av studien.
Prisområdet for Doppler er stort nok. Kostnaden for slik forskning varierer fra tusen til 3,5 tusen rubler.
Anmeldelser Dopplerometri
Tilbakemeldinger fra gravide og kvinner som allerede har født på denne studien er for det meste positive. Mange pasienter er takknemlige for dopplerometri, da den raskt identifiserer utviklingsforstyrrelser og patologier, og bidrar derfor til å forebygge mindre komplikasjoner og de alvorligste konsekvensene.
Det er også ingen vurderinger om farene ved studien. Falske Doppler-resultater ble ikke registrert. De fleste kvinner foretrekker å gjennomgå ultralyd sammen med dopplerometri.
Det eneste negative som noen gravide sier, er kostnaden for studien. Men denne diagnosen kan sendes gratis, i offentlige institusjoner. Bare du må kanskje vente på svingen din i mer enn en uke.
Dopplerometri er et uunnværlig hjelpemiddel under graviditet for både leger og forventende mødre. Denne studien kan redde ikke bare barnets helse, men også hans liv.
Denne oppnåelsen av moderne vitenskap og teknologi har fått en stabil tillit til medisinske arbeidere og pasienter. Doppler-studien står ikke stille og demonstrerer progressive indikatorer i sin perfeksjon.
Artikkel design: Natalie Podolskaya
Forskningsvideoer under graviditet
Video om hva dopplerometri er under graviditet:
Video om ultralyd, CTG og doppler under graviditet:
Funksjoner av Doppler
Dopplerometri er en type ultralyddiagnose som måler egenskapene til blodstrømmen i karene. I obstetrisk praksis brukes denne forskningsmetoden til å overvåke tilstanden til arteriene og venene i navlestreng, livmor og placenta. Dopplerometri gjør det også mulig å bedømme intensiteten av blodtilførselen i det store faren av det ufødte barnet. Basert på resultatene av studien, kan leger dømme tilstedeværelsen eller fraværet av fosters hypoksi - oksygen sulten.
Prinsippet for Doppler-sensoren er basert på refleksjon av ultralydbølger fra et bevegelige objekt, og derved endrer frekvensen av deres svingninger. Under ultralydet vurderes bevegelsen av blod i karene. Et bilde vises på apparatets skjerm, som reflekterer hastigheten og retningen av væskestrømmen i arteriene og venene.
vitnesbyrd
Legene anbefaler dopplerometri under den tredje prenatal screening ved 30-34 ukers svangerskap. Dette diagnostiske komplekset er ikke obligatorisk for alle fremtidige mødre, men det bidrar til å identifisere brudd i tide og velge leveringsmodus og tidsplan. Den tredje screeningen er imidlertid en frivillig studie; obstetrikere-gynekologer har ikke lov til å gjennomføre det uten samtykke fra kvinnen.
Ytterligere dopplerometri under graviditet er foreskrevet hvis følgende indikasjoner:
- hypertensjon hos gravide kvinner (preeklampsi);
- alder av mor under 18 og over 40 år;
- bærer tvillinger;
- patologi av urinsystemet i moren;
- karbohydratforstyrrelser hos kvinner;
- systemisk kollagenose hos moren;
- tilstedeværelsen av rhesus konflikt i fremtiden mor i historien;
- tilstedeværelsen av dødfødsler og for tidlig fødsel i fødselshistorien;
- intrauterin vekstretardasjon og utvikling av det ufødte barnet;
- patologi av mengden av fostervann;
- for tidlig aldring av moderkaken;
- led av slag og skader på magen;
- medfødte patologier av kardiovaskulærsystemet hos det ufødte barnet;
- mangel på arbeid for en svangerskapstid på mer enn 41 uker;
- dårlige CTG-resultater (kardiotogrammer)
datoer
Dopplerometri kan utføres ikke tidligere enn 18-20 uker i svangerskapet. En tidligere studie har ingen prognostisk verdi, siden den endelige dannelsen av placental fartøy er observert i midten av 2. trimester.
Planlagt dopplerometri i livmor, placenta, navlestreng, aorta og karotisarterier anbefales fra 30 til 34 uker med graviditet. Imidlertid er den optimale perioden 32-33 uker av svangerskapet. Hvis det foreligger bevis eller på forespørsel fra den forventende moren, kan en ytterligere diagnostisk studie gjennomføres fra midten 2 til slutten av 3. trimester.
Dopplerometri for gravide kvinner
trening
Dopplerometri i livmorarteriene og andre fartøy krever ikke spesiell trening. Den forventende moren bør ikke følge en diett i flere dager før studien. Også, trenger ikke å drikke mye væske for å fylle blæren. Før ultralyd diagnose, bør en gravid kvinne ikke være nervøs og bekymret.
oppførsel
Før undersøkelsen skal den forventende mor ligge på en horisontal overflate, ta stilling på baksiden eller på venstre side. Hun burde være fri for klærne i den fremre bukveggen. Deretter påføres en gjennomsiktig gel på mors mage, noe som letter apparatets glidning.
Ultralydssensoren, skannende indre organer, viser bildet på skjermen på enheten. Det er to hovedtyper av Doppler:
Dupleks Doppler. Det er en enklere type studie hvor enheten sender ultralydbølger med jevne mellomrom. Resultatene av Doppler kan ses på skjermen i form av et todimensjonalt svart og hvitt bilde.
Triplex Doppler. Denne typen ultralyddiagnose er mer moderne. Tosidig skanning er forbundet med fargekartlegging, som bestemmer retningen for blodstrømmen i fartøyene. Som et resultat kan et svart og hvitt bilde med blå og røde områder ses på skjermen til enheten. De viser hvor blodet beveger seg - fra enheten eller i hans retning.
Forskjell fra Doppler
Doppler sonografi er en annen metode for å undersøke blodkar ved hjelp av ultralydsskanning. Den eneste forskjellen er at enheten utsteder et bånd med oversikt over resultatene. På den er det mulig å bedømme de eksisterende patologiene for blodforsyningen nærmere.
Tolkning av indikasjoner
For å forstå resultatene av dopplerometri, bør man forstå betydningen av noen medisinske termer. Systole er en fase av hjertekontraksjon der blod fra ventriklene kommer inn i de store karene. I normal på dette tidspunktet er det en økning i blodtrykk og akselerasjon av blodstrømmen.
Diastole er fasen av hjerteslaget der myokardiet slapper av og ventriklene fyller med blod. I en sunn person, er det en dråpe i blodtrykket og en reduksjon i blodstrømshastigheten.
For å dechifisere resultatene av studien, beregnes flere indikatorer og indekser:
Resistivindeks. Det beregnes ved å dividere forskjellen mellom blodstrømmen i systol og diastol ved maksimal blodstrøm under systolen. (Vsist - Vdiost) / Vmax syst. Økningen tilsier en sterk motstand i karene og økt trykk i dem. Med denne typen blodtilførsel er leveransen av oksygen til fosteret svekket, siden lumen av arteriene er innsnevret. Senking av resistiv indeks indikerer en svak motstand i karene og redusert trykk i dem. Denne typen blodtilførsel fører også til fosterhypoksi på grunn av den lave intensiteten av metabolske prosesser.
Normale verdier av en reaktiv indeks avhenger av transportperioden:
Noen få nyanser av dopplerometri av fosteret under graviditet
En slik diagnose utføres etter den endelige dannelsen av moderkaken (etter 18 uker). Gjør det i henhold til indikasjoner.
Det føles til pasienten at det ikke er forskjellig fra standard ultralyddiagnostikk.
Når gravide kvinner trenger dopplerometri
Denne undersøkelsen kan utføres 1-2 ganger under graviditet som en rutine, sammen med "obligatorisk" ultralyd. Hvis følgende tilfeller skjedde, må fosterduppleren gjøres så snart som mulig:
- Den forventede morens alder er over 35 eller mindre 20.
- Oligohydramnios.
- Polyhydramnion.
- Navlestroppene er viklet rundt halsen eller er nær ved det (ved ultralyd).
- Barnet legger seg bakover i utviklingen.
- Mor lider av alvorlige kroniske sykdommer: diabetes, skjoldbruskkjertel, lupus, vaskulitt, hypertensjon.
- Tidligere graviditet hadde en dårlig "slutt": abort, hatt en baby med vices og døden til den intrauterine babyen.
- Hvis du mistenker en misdannelse av det indre organet.
- Med flere graviditeter, spesielt når barn er svært forskjellige i størrelse.
- Hvis moren har en negativ Rh-faktor, og det er Rh-antistoffer i blodet.
- Ved utilfredsstillende parametere av CTG.
- Dopplerometri utføres også etter abdominal traumer til en gravid kvinne.
Forberedelse for studien
Fosterdopplerografi krever ikke forberedelse. En gravid kvinne kommer rett og slett til ultralydsrommet, helst et par timer etter å ha spist.
Hun trenger ikke å fylle blæren eller følge en bestemt diett før undersøkelsen.
Hvordan dopplerometri
Du må ligge på sofaen på ryggen eller venstre side, åpner for stuen av magen fra brystbenet til puben.
En dråpe med spesiell gel påføres på magen langs hvilken ultralydsensoren vil bevege seg.
Et fargebilde vil bli vist på skjermen, der forskjellige nyanser av rødt vil vise blodstrømmen rettet til sensoren, og forskjellige nyanser av blått vil indikere bevegelse av blod rettet fra sensoren.
I dette tilfellet vil en mer intens farge indikere en høyere blodstrømshastighet.
Analyse av forskningsdata
Doppler sonografi resultater blir vurdert av en jordemor som observerer en kvinnes graviditet. Dette gjøres på grunnlag av flere indikatorer:
- resistiv indeks (IR): forholdet mellom forskjellen mellom systolisk og minimal (diastolisk) blodstrømningshastighet og dens maksimale verdi
- pulsasjonsindeks (PI): forholdet mellom forskjellen mellom maksimal og diastolisk blodstrømning i et gitt fartøy til gjennomsnittshastigheten
- forholdet mellom blodstrømningshastighet gjennom karet til systol og diastol (LMS er det systoliske diastoliske forholdet).
Hver av disse indikatorene blir evaluert for hver type arterie. Så, ultralyd av fosteret med doppler er designet for å vurdere blodstrømmen i navlestrengen, livmorarteriene, så vel som i karoten og hjernens arterier av fosteret, dets aorta. Basert på en sammenligning av de oppnådde tallene med de normale, konkluderes det med om barnet lider av mangel på oksygen eller ikke.
Tabell over normer og indikatorer
Normer for føtal dopplerometri er som følger.
1. LMS i livmorarterien: fra 20 uker til slutt av graviditeten skal være ca 2,0.
2. LMS, IR og PI i navlestrengen faller gradvis, gjennom hele andre halvdel av svangerskapet. Den diastoliske komponenten av blodstrømmen i dette karet kan ikke være opptil 14 uker. Et slikt kjennetegn ved blodstrømmen som "revers" eller "revers" ved 10-13 uker indikerer tilstedeværelsen av kromosomale abnormiteter hos den utviklende baby.
- 16-20 uker: 6,1-6,75
- 20-23 uker: 5,4-6,1
- Uke 23-26: 4,85-5,24.
IR samtidig - ca 0,75 i aorta.
4. LMS i den midtre cerebrale arterien avtar også avhengig av graviditetens varighet: hvis den i 23-26 uker er ca. 0,9, da i slutten av graviditeten skal den være 0.66-0.8.
Priser for siste trimester
Dopplerometri av fosteret i 3. trimester er representert ved følgende indikatorer:
1. IR i livmorarterien i uken:
2. IR i navlestrengene (avhengig av perioden):
- Uke 28: 0,561-0,780
- 29-30 uker: 0,541-0,77
- 31-32: 0,521-0,75
- 33-34: 0,5-0,73
- 35-36th: 0,471-0,70
- 37-39th: 0.431-0.68
- 40-41: 0,41-0,67.
3. PI i uterusens arterier: i gjennomsnitt 0,4-0,64.
4. IR i aortakaret: 0,75 i gjennomsnitt. LMS der: ca 5.
5. LMS i den midtre cerebrale arterien: 4,4 eller mer. RR ibid: 0.76.
6. IR i halspulsåren: 29-31 uker: 0,74-0,86; nærmere 40: 0,65-0,8.
Hvordan forstå hvordan uttalt hypoksi
For å gjøre dette, sammenligne indikatorene for Doppler-normalitet med resultatet.
- Således antyder en økning i indeksene for LMS og IR i livmorarteriene at utviklingsbarnet mangler oksygen, noe som kan føre til en forsinkelse i utviklingen.
- En økning i de samme indeksene for navlestiften angir allerede feto-placenta mangel, det vil si at barnet allerede lider på grunn av vaskulær patologi. Dette bildet av Doppler blodkar indikerer også preeklampsi. Og hvis IR og LMS i navlestrengen til ett foster er større enn den for en annen, antyder dette at denne babyen lider (hvis tallene for alle foster er de samme, men noen er mindre, dette er et transfusjonssyndrom).
- LMS- og IR-tallene i aorta, som er mer normative, antyder at barnet føler seg dårlig, han trenger hjelp. Dette kan observeres med langvarig graviditet, og med konflikt over Rh-faktoren, og med diabetes i moren.
- En reduksjon (ikke en økning) av IR og DLS med dopplerometri av føtale kar som karoten og hjernearteriene antyder at dette er en ekstremt alvorlig tilstand av fosteret. Dette bildet indikerer at bare de viktigste organene for å opprettholde livet leveres med blod. Hvis du ikke gjør noe (vanligvis er det tidlig levering), vil barnet dø.
Hva sier tidligere kvinner?
Vurderinger om studien består hovedsakelig av positive uttalelser fra pasienter. På grunnlag av analysen av de oppnådde resultatene ble mange av dem foreskrevet rettidig behandling: både medisinsk og enkel rettelse av livsstil. Dette bidro til å holde ønsket graviditet sunn. Det er heller ingen vurderinger som indikerer at resultatene av undersøkelsen var falske.
Det er også vitenskapelig bevis på at dopplerografi med flere graviditeter bidrar til å legge merke til i tide hvis ett foster er en donor, den andre er mottakeren. Deretter bidrar de tiltakene, inkludert kirurgi, til å finne en vei ut av denne situasjonen.
Prisen på dopplerometri i gjennomsnitt i landet er for tiden fra 1 til 3,5 tusen rubler.
Dermed er dopplerometri for fosteret en meget viktig studie, på grunnlag av hvilken det er mulig å diagnostisere patologien til karene eller uteroplacental-fosterskomplekset for å bestemme graden og alvorlighetsgraden. Basert på analysen av blodstrømmen, fattes det en beslutning om videre taktikk for graviditetsstyring.
uziprosto.ru
Encyclopedia of Ultrasound og MR
Fosterdopplerometri: Lær alt om blodet i en fremtidig baby
Fosterdopplerometri er en prosedyre som gjør det mulig å evaluere de viktigste egenskapene til uteroplacental sirkulasjon. I prosessen med forskning mottar den medisinske spesialisten hovedparametrene til denne indikatoren.
Teknikken er basert på analysen av forskjellen mellom det utstrålede og reflekterte signalet. I dette tilfellet fungerer blodceller (erytrocytter, leukocytter, blodplater) som en reflekterende gjenstand. Det faktum at slik doplerometri, så vel som dens relevans for forventende mødre, vil bli beskrevet nedenfor.
Kjennetegn ved fremgangsmåten
Så hva er doplerometri? Under en slik diagnose finner man registrering og analyse av nærvegg og sentral blodstrøm. Under prosedyren undersøkes tilstanden av blodstrøm i hovedfarkostene i etterfødsel, livmor og utviklingsfosteret.
Basert på klar informasjon vurderer den medisinske spesialisten risikoen for dannelse av oksygenmangel i barnet. Denne prosedyren utføres strengt i nærvær av bevis for en periode som er eldre enn 18 uker.
Doplerometri er ikke forskjellig i form av utførelse fra vanlig ultralyd
I diagnostisk praksis utmerker seg følgende typer fosterdoplerometri:
- Tosidig skanning. I dette tilfellet er det en syklisk ankomst av ultralydbølger, som et resultat av hvilken sensoren til ultralydsenheten sender de mottatte bølgene for behandling, mens utstråling av en ny del av bølgene. En slik skanning gjøres i svart og hvitt;
- Triplex skanning. Denne teknikken er mer moderne, siden displayet av den systemiske blodstrømmen av fosteret utføres i forskjellige farger. De resulterende nyanser er lagt på et todimensjonalt bilde. Nyanser av rødt og blått indikerer retningen for blodstrømmen.
vitnesbyrd
Denne typen medisinsk og diagnostisk studie anbefales for å utføre i tilfelle mistanke om slike sykdommer og uønskede faktorer i moren og utviklingen av barnet:
- gestosis;
- Autoimmun patologi;
- dårlige vaner av den forventende moren (rusmisbruk, alkoholbruk og røyking);
- Med inkompatibiliteten til fosteret og moren til Rh-faktoren;
- Behandling av tvillinger eller trillinger, stor størrelse av fosteret;
- Kroniske sykdommer i kardiovaskulærsystemet, endokrine system av lever og nyrer i moren;
- perenashivanie graviditet;
- symptomer på placentaavbrudd;
- Historien om patologisk graviditet, samt tilfeller av spontan avbrudd.
Dette bildet ble oppnådd ved transvaginal tilgang ved hjelp av Doppler-fargekartlegging. Takket være denne modusen er blodstrømmen synlig i bekkenorganene (fargede områder).
I tillegg blir doplerometri til fosteret omdelt i tilfelle at eventuelle avvik tidligere ble observert. Disse avvikene inkluderer:
- Anomalier av utviklingen av etterfødsel og navlestreng;
- Mistenkt oksygenmangel;
- Vannstrøm eller vannstrømning;
- Forsinkelse i prenatal utvikling av det fremtidige barnet.
Doppler-studie er tildelt til forventningsfulle mødre, hvis disse risikofaktorene er tilstede:
- Trusselen om spontan abort;
- Traumatiske skader på magehulen, oppnådd under fødsel;
- Alder over 35 og under 18 år;
- Tidligere led psykologisk traumer eller stress;
- Endringer i egenskapene til fosterkardiotokografi.
Fremgangsmåte fremgang
Denne typen diagnostiske tiltak gir ikke spesialisert forberedelse til studien. På dagen for doplerometrien avstår den forventende moren fra å spise i 2-3 timer.
Diagnostisk doplerometri og graden av ytelse er ikke avhengig av tilslutning til diett, restriksjoner på drikkeregime og grad av fylling av blæren.
Metoden i seg selv innebærer utførelse av suksessive stadier. Disse trinnene inkluderer:
- En gravid kvinne hviler på en sofa, som ligger på venstre eller baksiden, og barer magen i intervallet mellom skjøtens ledd og brystbenet;
- En medisinsk spesialist bruker en dirigent gel til en gravid kvindes underliv, som fremmer en jevn gliding av ultralydkilden over bølgene over overflaten av huden;
- Videre utfører den medisinske spesialisten en vurdering av tilstanden til blodstrømmen i de store karene i livmor, placenta og føtal kropp. På monitoren til ultralydsmaskinen vises blodstrøm gjennom fargeelementer. Jo mer intens fargegruppen, jo høyere hastighet på blodbevegelsen i dette området.
Forskningsresultater
Den oppnådde informasjonen blir evaluert av fødselslege som overvåker tilstanden til den gravide og utviklingsbarnet. Følgende indikatorer er tatt i betraktning:
- Hastighetsforskjellen i blodstrømmen i de diastoliske og systoliske perioder (systolisk - diastolisk forhold);
- Forskjellen mellom diastoliske og systoliske amplituder av blodgass (resistiv indeks);
- Differensielt forhold mellom diastolisk og terskel (topp) amplitude av blodstrømmen i et bestemt fartøy (pulseringsindeks).
Hver av parametrene måles individuelt i hver arterie. Det er derfor diagnostisk doplerometri utføres for å vurdere graden av blodtilførsel i hjernen og karoten arterier av fosteret, aorta, livmor og navlestifter.
Basert på klar informasjon, gjør legen en konklusjon om tilstedeværelse eller fravær av oksygenmangel i fosteret.
Eksisterende doplerometriske standarder for forskning inkluderer slike kriterier:
- Fra og med den 20. uken av svangerskapet er det systoliske diastoliske forholdet (i det følgende - LMS) i livmorarteriene minst 2,0;
- Indikatorer for resistiv indeks, LMS og pulsasjonsindeks i navlestifter har en gradvis tendens til å redusere. Den diastoliske komponenten i disse karene er vanligvis fraværende til den 14. svangerskapsdagen. Hvis mellom 10 og 14 uker med graviditet, oppdages fenomenet omvendt eller omvendt blodstrøm, i dette tilfellet kan vi anta utviklingen av foster kromosomale abnormiteter.
Nedenfor er en tabell med normale indikatorer for hovedparametrene for blodstrøm som svarer til svangerskapet.
Indikatorer for aorta blodstrøm
Resultatene av studien overskrider ofte de allment aksepterte standardene. I dette tilfellet snakker vi om økende perifer motstand.
Denne tilstanden utvikler seg mot bakgrunnen av en patologisk innsnevring av blodårene, noe som resulterer i at det er vanskelig å levere blod til moderkagen, utviklingsfosteret og livmoren. Dekryptering av data ser slik ut:
- 1A grad. I denne situasjonen viser en diagnostisk studie økt blodgass i livmorarteriene, mens blodtilførselen til foster-placenta forblir innenfor det normale området;
- 1B grad. I dette tilfellet forverres blodtilførselen i navlestangs- og plasentfartøyene mot bakgrunnen av den bevarte livmorforløpet av livmorhalsen.
- 2 grader. Med 2 grader av patologiske forstyrrelser, er det en forverring av blodstrømmen fra både placenta- og navlestifter, og fra livmorskarene. For andre grad er ikke preget av en kritisk endring i hovedindikatorene for blodstrømmen;
- 3 grader. Med utviklingen av denne tilstanden reduseres blodtilførselen til foster-placenta-delen til kritiske indikatorer og ledsages av alvorlige blodstrømforstyrrelser. Samtidig kan indikatorene for blodtilførsel i livmorarterien forbli uendret.
Når en første grad av patologi oppdages mellom modermaksenta og foster, foreskrives en gravid kvinne konservativ behandling på poliklinisk basis. Slike kvinner anbefales å kontrollere ultralyd med doplerometri etter 7-14 dager. Hvis den forventende mor ble diagnostisert med mangel på uteroplacental sirkulasjon av klasse 3, vil den medisinske taktikken fortsette fra tidspunktet for svangerskapet. Mulige scenarier er som følger:
- Hvis svangerskapet er mer enn 30 uker. I dette tilfellet forutsetter medisinske spesialister et keisersnitt på en nødsituasjon. Hvis en nødsituasjon ikke ble utført, truer denne situasjonen fosterets død.
- Hvis svangerskapet er mindre enn 30 uker, foreskrives kvinnen konservativ behandling på sykehuset under nøye tilsyn med medisinske spesialister.
Mange undervurderer effektiviteten og informasjonsinnholdet i denne diagnostiske teknikken. I motsetning til standard ultralydsdiagnostikk, er doplerometri i stand til å vurdere tilstanden av blodstrømmen i dynamikken. De fleste moderne ultralydsbildeapparater har i deres konfigurasjon et Doppler-fargekartingssystem.
Likeligheten av teknikken til konvensjonell ultralyd og doplerometri er en lignende mekanisme for å oppnå klinisk data. Spesielle enheter foretar en vurdering og analyse av arten av ultralydssignalet reflektert fra væsker, vev og partikler.
Fargede områder av bildet - føtal blodstrøm
I tillegg til det faktum at en slik undersøkelse er i stand til å evaluere blodstrømindikatorene over tid, kan det diagnostiske apparatet beregne føtale hjertefrekvensen og også vurdere tilstrekkelig oksygenforsyning til indre organer og hjernen til barnet.
Fordeler og ulemper
Hver sekund, forventende mor, tenker på hensiktsmessigheten til doplerometri. Tilhengere og motstandere av denne metoden var nok til enhver tid. Som et resultat av å utføre kliniske forsøk ble det ikke avslørt noen negativ effekt på morens kropp og det ufødte barnet.
Hver ultralydstransduser har riktig dokumentasjon som indikerer maksimalt tillatte ultralydseffekter på biologisk vev.
Ultralyd medisinske spesialister tar hensyn til prinsippet om ALARA (så lav som rimelig oppnåelig).
Disse prinsippene er preget av bruk av bølgelastet, som utfører en diagnostisk funksjon, mens den ikke har en negativ innvirkning på kroppen til en kvinne og et barn.
De fleste moderne ultralydmaskiner har følgende indikatorer:
- Mekanisk indeks Denne parameteren vurderer ikke-termiske prosesser i biologiske vev som forekommer i denne studien. Den mest interessante parameteren er kavitasjon, noe som bidrar til myke vevsskader;
- Termisk indeks. Denne parameteren signaliserer potensiell overoppheting av myke vev under ultralyddiagnostikk. Denne parameteren er spesielt relevant i studien av fettets tette vev i 2. og 3. trimester av graviditeten.
Denne svært informative analysen er i stand til å gjenkjenne ulike patologier i sirkulasjonssystemet i de tidlige stadiene, noe som er spesielt viktig for kvinner med belastet arvelighet eller kroniske sykdommer i kardiovaskulærsystemet.
Takket være denne diagnostiske metoden er det mulig å få følgende informasjon:
- Stillingen av navlestrengen og plasseringen av fosteret i livmoren. Takket være doplerometri, er det mulig å identifisere ledningsklemmer og dens inngrep.
- Doplerometrisk forskning gir det mest informative bildet av tilstanden til blodstrømmen i livmorhulen, fosteret og navlestrengen. Basert på dataene som er innhentet, utvelgelsen av medisinsk taktikk;
- Ved å vurdere blodstrømmen til barnet, kan du få informasjon om tilstedeværelse eller fravær av hjertefeil.
Denne studien som en del av screeningen utføres i perioden 20-22 uker, samt 30-35 uker av svangerskapet. Hvis det foreligger bevis, anbefalte en kvinne en studie uten studier.
Kvinner som har gjennomgått en prosedyre for doplerometrisk forskning karakteriserer denne metoden bare på den positive siden. En viss prosentandel av forventningsfulle mødre ble diagnostisert med svikt i placentasirkulasjonen av en eller annen grad.
Takket være rettidig diagnose kunne disse kvinnene motta de nødvendige anbefalinger og nødvendig behandling. Forventende mødre bør ikke være redd for resultatens feil, fordi Doppler ultralyd er en høy presisjonsmetode for å bestemme systemisk blodstrøm. Omfattende informasjon om hva som er doplerometri kan fås under en medisinsk konsultasjon.